Regard vers l’avenir: quels sont les besoins de la formation médicale postgraduée?

Quatre questions m’ont été posées lorsque j’ai été invité à rédiger cet article. Vu l’ampleur du sujet, je limiterai ma réflexion à ces questions concrètes.

Plutôt que d’utopie, je parlerais d’idéal, mais nous en sommes encore très loin. D’après mon expérience, ce n’est pas lié à la motivation, car la plupart des chef(fe)s de clinique prennent plaisir à enseigner. Seulement, ils ne savent souvent pas comment intégrer un enseignement efficace avec des moyens simples dans leur quotidien complexe. Malheureusement, il n’existe guère de formats dans lesquels l’enseignement est dispensé au cours de la formation pré- et postgraduée, bien que la transmission du savoir soit une tâche essentielle du médecin [1].

La formation postgraduée pâtit également de la complexité croissante de la médecine. Hélas, nous, les médecins, ne faisons qu’accroître cette complexité, par exemple en adoptant des schémas diagnostiques et thérapeutiques défensifs, et en préférant faire un examen supplémentaire avant d’agir concrètement. Le recours à l’intelligence artificielle risque d’accentuer ce problème. Il faut donc absolument réduire activement la complexité et la «charge cognitive». Il est toutefois difficile de rendre visibles les résultats obtenus, car le résultat est moins complexe que la situation de départ. Par conséquent, les personnes qui sont parvenues à réduire la complexité ne sont pas suffisamment valorisées pour leurs efforts.

Enfin, les programmes de formation postgraduée actuels sont trop statiques. Actuellement, seuls le nombre de procédures, les années de formation postgraduée accomplies dans la discipline et les connaissances théoriques sont pris en compte pour la qualification de médecin spécialiste. Cela ne permet pas de se prononcer de manière fiable sur les compétences professionnelles effectives.

L’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM) déploie actuellement de gros efforts pour améliorer la formation postgraduée.

Un aspect central est la mise en œuvre systématique de la «formation postgraduée basée sur les compétences» [2]. Celle-ci comprend deux principes:

Un autre aspect central qui entre en jeu concerne la culture d’apprentissage. Un développement constructif est possible dans une culture d’apprentissage ouverte favorisant un «speak-up» authentique, dans laquelle tous les participants peuvent admettre et communiquer leurs erreurs. La recherche montre clairement que les étudiants ne demandent un feedback que si de telles conditions sont réunies. Dans ce contexte, les deux parties, médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique, doivent adopter une attitude qui vise à favoriser le développement. En psychothérapie, le concept d’«alliance thérapeutique» est connu comme un facteur d’action hautement efficace. Ce concept peut être transposé à la formation postgraduée en tant qu’«Educational Alliance» (alliance pour la formation) [3]. Il stipule qu’une formation postgraduée de qualité requiert une contribution active des deux parties, dans laquelle les objectifs, les tâches et les rôles (relations) doivent être clairement communiqués.

Un troisième aspect central est l’amélioration des compétences d’enseignement. Pour cela, nul besoin de suivre des études spécifiques avec une théorie d’apprentissage complexe, il faut utiliser des outils simples et pratiques qui répondent aux besoins de l’hôpital. L’ISFM a mis en place le programme «Teach the teachers» pour les médecins cadres [4]. Cette formation sera certifiée et, dans un avenir proche, identifiée par un «label de qualité Medical Education» national. Il est prévu d’accréditer alors uniquement les établissements de formation postgraduée qui emploient au moins une personne dûment qualifiée. La meilleure manière de soutenir le développement des étudiants fait également partie du programme «Teach the teachers». Le principe consistant à leur confier des tâches à effectuer de manière autonome (Entrustable Professional Activities, EPA) contribue à ce développement [5]. Grâce aux EPA, les étudiants et les superviseurs ont une idée claire des tâches à maîtriser de manière autonome à la fin de la formation et des tâches qui nécessitent encore une supervision.

Les adaptations structurelles ont déjà été évoquées précédemment. Les aspects relatifs au contenu sont tout aussi importants. Dans les ateliers «Teach the teachers», on entend souvent dire que les chef(fe)s de clinique perçoivent l’attitude de certain(e)s médecins-assistant(e)s comme passive [6]. Nous avons pourtant besoin de l’expertise de la jeune génération pour trouver de bonnes solutions afin d’équilibrer les multiples facettes de notre environnement de travail. Un exemple frappant peut être la réduction (mais la compression) du temps de travail personnel, qui nécessite naturellement des transmissions plus nombreuses et différenciées. Or, la multiplication des transmissions augmente les dépenses en personnel et constitue en même temps un risque pour la sécurité des patients. Il est fort possible qu’une génération de médecins qui a étudié la médecine sans smartphone ni Internet ne sache plus trouver de solutions adéquates.

Un autre changement doit intervenir au niveau des tâches non médicales. De nombreux travaux administratifs sont contre-productifs, souvent parce qu’il y a trop de parties impliquées. Ces processus pourraient être simplifiés par des transferts, notamment interprofessionnels. Il est par conséquent primordial de réduire la complexité, en optant pour la sobriété. Pour ce faire, il serait également utile d’enseigner systématiquement tous les rôles CanMEDS (et pas seulement celui d’«expert médical») [7].

En substance, nous devons renforcer l’«Educational Alliance». Outre la qualification des médecins cadres, cela implique une responsabilité plus large des médecins-assistant(e)s, par exemple par l’obtention d’un feedback efficace ou le développement d’un «Growth Mindset» [8]. Tout comme les compétences d’enseignement, les compétences d’apprentissage peuvent également être acquises. Peut-être aura-t-on besoin de tels ateliers à l’avenir?

L’«Educational Alliance» peut également bénéficier de ressources technologiques, par exemple en utilisant des systèmes de feedback mobile pour documenter les évaluations et identifier des profils de compétences [9, 10]. Cela permet aux superviseurs de savoir pour quelles tâches une personne peut déjà être engagée ou dans quels domaines elle a encore besoin d’être formée.

Il est primordial que les solutions soient développées en commun, car en tant que médecins-assistant(e)s et médecins cadres, nous partageons au final des valeurs professionnelles très similaires. Personne parmi nous ne se rend au travail le matin dans l’intention de nuire à ses patients.