Ernährung und Demenz – Demenz und Ernährung

Demenzerkrankungen zählen bereits heute zu den häufigsten chronischen Krankheiten, die mit Pflegebedürftigkeit einhergehen. Derzeit sind in Deutschland ca. 1,8 Millionen Menschen betroffen. Allein im Jahr 2021 sind ca. 440 000 Menschen neu an einer Demenz erkrankt, die meisten davon an der Alzheimer-Demenz. Da Demenzerkrankungen vor allem im fortgeschrittenen Lebensalter auftreten, wird die Verbreitung mit der demographischen Entwicklung noch weiter zunehmen, bis zum Jahr 2050 auf voraussichtlich 2,4 bis 2,8 Millionen Betroffene [1].

Die zunehmenden kognitiven und körperlichen Einschränkungen im Verlauf der Erkrankung bringen enorme Belastungen für die Betroffenen und ihre Angehörigen mit sich und stellen eine grosse Herausforderung für unsere gesamte Gesellschaft und das Gesundheitssystem dar. Sowohl ambulant als auch stationär besteht ein hoher Versorgungsbedarf bei gleichzeitigem Fachkräftemangel. Wirksame Massnahmen zur Prävention, zur Therapie oder zumindest zur Vermeidung von Folgeproblemen und Erleichterung der Versorgung sind somit dringend nötig.

Die bisher sehr begrenzten Möglichkeiten der medikamentösen Therapie verleihen dabei nicht-pharmakologischen Massnahmen einen besonderen Stellenwert. Hierzu zählt ganz wesentlich die Ernährung, die auf unterschiedlichste Art sowohl bei der Prävention von Demenzerkrankungen als auch in deren Verlauf eine wichtige Rolle spielt.

Ernährung und kognitive Funktionen beeinflussen sich dabei gegenseitig (Abbildung 1). Im Folgenden werden die Zusammenhänge und die Möglichkeiten der Intervention dargestellt.

Unter den zwölf modifizierbaren Risikofaktoren, die für beachtliche 40 % der Demenzfälle weltweit verantwortlich gemacht werden, sind mit Adipositas, Bluthochdruck und Diabetes mellitus gleich drei Gesundheitsprobleme zu finden, die durch Ernährung zumindest mitbedingt und auch beeinflussbar sind. Verbesserungen der Ernährung im Rahmen eines allgemein gesünderen Lebensstils durch breite Aufklärungsmassnahmen in den letzten Jahren werden sogar als eine mögliche Ursache für den beobachteten Rückgang der altersspezifischen Demenz-Inzidenz in vielen Ländern genannt [2].

Ernährungsfaktoren können auf vielfältige Weise sowohl die Strukturen als auch die Funktionalität des Gehirns beeinflussen, wobei die Zusammenhänge im Detail nach wie vor unklar sind. Mögliche Wirkmechanismen könnten eine Hemmung der Neurodegeneration und Unterstützung der Neurogenese durch Reduktion von oxidativem Stress und Inflammation sowie Verbesserung der Durchblutung durch angioprotektive Effekte sein. Auch Modulationen von Neurotransmitter-Synthese, Synapsen-Funktionalität, Membranfluidität und Signaltransduktionswegen durch Nahrungskomponenten sind denkbar [3]. Dem Darmmikrobiom, das wesentlich durch die Ernährung mitbestimmt wird, wird dabei aktuell eine wichtige Vermittlerrolle zwischen Ernährung und Gehirn zugesprochen [4, 5].

Nachdem in mehreren grossen epidemiologischen Beobachtungsstudien bereits um die Jahrtausendwende zunächst Zusammenhänge zwischen der Zufuhr einzelner Nährstoffe wie Vitamin C, Vitamin E und mehrfach ungesättigten Fettsäuren und dem Demenzrisiko beschrieben wurden, hat sich das Forschungsinteresse in der folgenden Zeit auf den Lebensmittelverzehr, die Gesamternährung und bestimmte Ernährungsmuster gerichtet.

Grosse Aufmerksamkeit hat in diesem Zusammenhang die traditionell mediterrane Ernährung erfahren, die in zahlreichen Kohortenstudien mit der kognitiven Leistungsfähigkeit in Verbindung gebracht wurde.

Ein Umbrella-Review von Meta-Analysen prospektiver Studien, die das Risiko neurodegenerativer Krankheiten in Abhängigkeit von Ernährungsfaktoren untersucht haben, identifizierte sage und schreibe 20 Meta-Analysen mit 98 untersuchten Zusammenhängen. Die prüfende Reanalyse ergab moderate Evidenz für einen inversen Zusammenhang zwischen mediterraner Ernährung sowie dem Konsum von Fisch und dem Risiko für Alzheimer-Demenz und zwischen dem Konsum von Tee und dem Risiko für Demenz aller Ursachen. Vereinzelt wurden auch Zusammenhänge zwischen Obst- und Gemüseverzehr, Kaffeekonsum sowie der Aufnahme bestimmter Nährstoffe und Demenzrisiko festgestellt, wobei die Qualität dieser Evidenz überwiegend als sehr gering beurteilt wurde, sodass sich diese Ergebnisse durch zukünftige Studien möglicherweise noch ändern werden [6].

Auch in der Sekundärprävention bei leichten kognitiven Einschränkungen («mild cognitive impairment», MCI) und beginnender Demenz wird der mediterranen Ernährung ein präventives Potential zugesprochen. So empfiehlt die WHO in ihren Leitlinien zur Prävention von kognitivem Abbau und Demenz eine mediterran orientierte Ernährung für Erwachsene mit normaler Kognition und mit MCI [7]. Eine stärkere Empfehlung wird allerdings für eine allgemein gesunderhaltende ausgewogene Ernährung entsprechend der WHO-Empfehlungen ausgesprochen – offenbar wird die Datenlage bezüglich mediterraner Ernährung von der WHO als nicht ganz überzeugend bewertet. Mit dem grossen Stellenwert von Obst und Gemüse besteht insgesamt allerdings eine grosse Übereinstimmung der beiden Ernährungsformen beziehungsweise -empfehlungen.

Medizinische Trinknahrung, die speziell für Patienten im Anfangsstadium der Alzheimer-Demenz zum Schutz vor weiterem kognitivem Abbau entwickelt wurde, zeigte zunächst in präklinischen Studien vielversprechende neuroprotektive Effekte. Der enthaltende Nährstoffkomplex aus verschiedenen Fettsäuren, Vitaminen und Phospholipiden konnte jedoch in Humanstudien nach bis zu zwei Jahren Studiendauer keinen Effekt auf die Inzidenz der Alzheimer-Demenz bewirken. Für einzelne Biomarker und kognitive Spezialtests wurden zwar Verbesserungen berichtet, insgesamt waren die Effekte auf kognitive oder körperliche Funktionen aber leider nicht überzeugend [8].

Andere Nährstoffkomplexe wurden bisher nur in kleinen Studien untersucht, ebenfalls ohne klare Effekte auf die Kognition, sodass medizinische Spezialnahrungen zu diesem Zweck derzeit nicht allgemein empfohlen werden können.

Grosse Hoffnung wird von vielen Menschen auf alle Arten von Nahrungsergänzung wie Vitamin- und Mineralstoff-Präparate und pflanzliche Extrakte gesetzt, was sich in enormen Umsatzzahlen bei diesen Produkten widerspiegelt. Diese Hoffnungen müssen insofern enttäuscht werden, als es keine überzeugenden Belege dafür gibt, dass Nahrungsergänzung bei älteren Menschen einen nennenswerten Nutzen für die kognitiven Funktionen hat [9, 10]. Dementsprechend wird von der WHO explizit keine Empfehlung für die Supplementierung von B-Vitaminen, Vitamin E, mehrfach ungesättigten Fettsäuren und Nährstoffkomplexen zur Reduktion des Risikos für kognitiven Abbau und / oder Demenz ausgesprochen (starke Empfehlung mit moderater Evidenz) [7].

Da sich die Ernährung generell nicht unmittelbar mit grossen Effekten, sondern langfristig im Zusammenspiel mit zahlreichen anderen Lebensstilfaktoren und Umwelteinflüssen auswirkt, lassen sich Effekte von Ernährungsmassnahmen mit bisher verfügbaren Methoden nur sehr schwer nachweisen. Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass diese Massnahmen keine Wirkung haben.

Frau Schmidt leidet unter einer beginnenden Demenz und hat seit ihrem letzten Hausarztbesuch vor drei Monaten 4 kg abgenommen. Die aktuelle Gewichtsmessung ergibt 48 kg. Nach dem Grund für Ihre Gewichtsabnahme gefragt antwortet sie, dass sie sich gesund ernähren möchte und die Prinzipien der mediterranen Ernährung befolge. Sie esse daher sehr viel Gemüse und Obst. Fleisch, fettreiche und zuckerhaltige Lebensmittel versuche sie dagegen möglichst zu vermeiden. So hatte es ihr ein anderer Arzt empfohlen, um das Fortschreiten der Demenzerkrankung zu bremsen.

Die vermeintlich «gesunde» Ernährung hat jedoch offenbar auch eine Kehrseite. Auch wenn sie präventiv sinnvoll erscheint und längerfristig positive Effekte auf kognitive Funktionen haben mag, sollte sie keinesfalls zulasten einer quantitativ, das heisst energetisch ausreichenden Ernährung gehen und in einen Abbau von Körpersubstanz münden. Gewichtsverluste sind im höheren Lebensalter generell kritisch zu sehen und sollen aktuellen Leitlinien zufolge nur bei Adipositas und damit verbundenen Gesundheitsproblemen nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung aktiv angestrebt werden [11]. Generell geht eine Gewichtsabnahme im Alter vermehrt zulasten der fettfreien Körpermasse als in jüngeren Jahren. Dies bedeutet, dass funktionell wichtige Strukturen, insbesondere Muskel- und Knochensubstanz, verstärkt abgebaut werden, verbunden mit dem Risiko für Funktionsverluste, Einbussen der Leistungsfähigkeit, Sarkopenie und Osteoporose. Sturz- und Frakturrisiko steigen.

Frau Schmidt war sich des Risikos einer Mangelernährung durch ihre eingeschränkte Lebensmittelauswahl nicht bewusst. Im Gespräch mit ihrem Hausarzt über die Vor- und Nachteile «gesunder» Ernährung staunt sie vor allem über die Aussage, dass ihr ein Stück Kuchen am Nachmittag und gelegentliche Süssigkeiten oder Knabbereien nicht schaden würden. Sie lässt sich mit Hilfe ihres Ehemannes überzeugen, dass sie bedenkenlos essen darf und soll, was ihr schmeckt, um nicht noch weiter abzunehmen und hat beim nächsten Hausarztbesuch sogar wieder leicht zugenommen. Patientin und Ehemann wirken zufrieden (Fallbeispiel in Anlehnung an [12]).

Hinweise auf einen veränderten Nährstoffbedarf bei Demenz gibt es bisher nicht und daher auch keine speziellen Ernährungsempfehlungen. Ebenso gibt es keine Evidenz, dass eine bestimmte Ernährung bei Demenz das Fortschreiten der Krankheit wesentlich beeinflusst. Die beste Unterstützung kognitiver Funktionen scheint durch eine möglichst abwechslungsreiche und vielseitige Lebensmittelauswahl zu erfolgen, die den individuellen Energiebedarf deckt und in ihrer Zusammensetzung den allgemeinen Empfehlungen für eine vollwertige Ernährung und damit auch weitgehend den Vorgaben der traditionell mediterranen Ernährung entspricht.

Mehrmals täglich sollten also Obst und Gemüse sowie Getreideprodukte auf dem Speiseplan stehen, ergänzt durch Milch und Milchprodukte. Zudem sollten weitere hochwertige Proteinquellen – abwechselnd in Form von Fleisch, Fisch, Eiern oder Hülsenfrüchten – nicht fehlen. Nicht zuletzt ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr – als Richtwert ca. 1,5 l Trinkmenge täglich – auch für die geistige Leistungsfähigkeit essenziell. Zur Erhaltung eines guten Hydrationszustands gilt es vor allem auch, vermehrte Verluste (z. B. durch Schwitzen, Durchfälle, starkes Erbrechen oder grössere Blutungen) möglich rasch auszugleichen [13].

Im Unterschied zum Bedarf an Nährstoffen kann der Energiebedarf von Menschen mit Demenz stark variieren. Je nach körperlicher Aktivität werden sehr unterschiedliche Nahrungsmengen benötigt. Während eine inaktive, nur sitzende Person mit 60 kg Körpergewicht (KG), ausgehend von einem Grundumsatz von 20 kcal / kg KG und einem PAL-Wert (Physical Activity Level) von 1,2 mit ca. 1440 kcal / Tag auskommt, kann der Bedarf bei hyperaktiven Personen, die ständig in Bewegung sind, bis zum Doppelten des Grundumsatzes gesteigert sein, bei 60 kg KG wären dies ca. 2400 kcal / Tag. Essmenge und Energiezufuhr müssen somit individuell an das jeweilige Bewegungsniveau angepasst werden.

Zusammenfassend hat also eine ausreichende Ernährung mit Vermeidung von Gewichtsverlusten Vorrang vor einer gezielten Lebensmittelauswahl, da ein Gewichtsverlust gravierende Gesundheitsrisiken mit sich bringt und zudem im Alter und bei Demenz meist nur schwer wieder ausgeglichen werden kann. Darüber hinaus müssen potenzielle Vorteile einer bestimmten Lebensmittelauswahl für Demenzpatienten kritisch hinterfragt werden, da die langfristigen Effekte vermutlich gar nicht mehr zum Tragen kommen und kurzfristig eher die Zufriedenheit und Lebensqualität der Betroffenen, aber auch ihrer Pflegepersonen, leiden und das Risiko für eine Mangelernährung steigt. Einschränkende Kostformen sind daher in den seltensten Fällen angebracht – dies gilt insbesondere für fortgeschrittene Krankheitsstadien und gegen Ende des Lebens, wenn die Versorgung palliativ wird.

Sobald sich Personen mit Demenz nicht mehr eigenständig mit ausreichenden, hochwertigen Mahlzeiten versorgen können, muss sowohl in der institutionellen Gemeinschaftsverpflegung als auch ambulant für ein attraktives und appetitanregendes Essensangebot gesorgt werden. Sensorische Aspekte wie Aussehen, Geruch, Geschmack und Textur der Speisen spielen eine zunehmend wichtige Rolle, da eine gezielte Ansprache der Sinne meist lange im Krankheitsverlauf möglich ist. Insbesondere bei der ansprechenden Gestaltung konsistenzmodifizierter Kost, die häufig in fortgeschrittenen Demenzstadien nötig ist, um sicheres Schlucken zu ermöglichen, besteht oft grosses Verbesserungspotential.

Neben regelmässigen Hauptmahlzeiten sollten Zwischenmahlzeiten bei Bedarf und auch zu ungewöhnlichen Tages- oder Nachtzeiten verfügbar sein, da sich die bevorzugten Essenszeiten individuell verschieben können und durchaus auch nachts mit Hungerphasen zu rechnen ist.

Für Demenzbetroffene mit Gewichtsverlust und geringer Essmenge sollten die Zwischenmahlzeiten besonders gehaltvoll sein. Auch die Hauptmahlzeiten sollten dann mit Energie und Protein angereichert werden. In mehreren Studien ist zumindest für gemischte Pflegeheimpopulationen belegt, dass eine individuelle Anpassung der Lebensmittel und Mahlzeiten als Teil eines umfassenden Ernährungsversorgungskonzepts sowie die Anreicherung der Speisen mit gehaltvollen Lebensmitteln (z. B. Eier, Sahne, Öle) und / oder Nährstoffkonzentraten (z. B. Maltodextrin, Proteinpulver) positive Auswirkungen auf die Essmenge und das Körpergewicht haben [11].

Wenn die Fähigkeit mit Besteck zu essen bereits verloren gegangen ist, kann Fingerfood weiterhin selbständiges Essen ermöglichen. Diese kleinen, mundgerechten Häppchen, die aus der Hand gegessen werden können, ermöglichen auch Personen, die nicht am Tisch sitzen bleiben und ständig umhergehen, das Essen unterwegs («Eat by walking»).

Die wichtigsten Ernährungsempfehlungen für Personen mit Demenz sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Der oben beschriebene Gewichtsverlust und die bereits angedeuteten Schwierigkeiten beim Essen sind keine Seltenheit bei Demenzerkrankten, sondern ganz im Gegenteil typische Begleiterscheinungen der Erkrankung. Unbeabsichtigte Gewichtsabnahmen werden sogar bereits vor der Krankheitsdiagnose beschrieben, wobei die genauen Ursachen dafür bislang nicht geklärt sind. Im Lauf der Krankheit steigt das Risiko für eine ungenügende Nahrungsaufnahme und Mangelernährung dann durch diverse Faktoren weiter an.

In frühen Demenzstadien sind Einbussen von Geruch, Geschmack und Appetit typisch, die auch mit den frühen Gewichtsverlusten in Verbindung gebracht werden. Störungen des Orientierungsvermögens und der Aufmerksamkeit erschweren Einkaufen und Kochen, mitunter werden Essen und Trinken einfach vergessen. Körpersignale wie Magenknurren oder Mundtrockenheit werden nicht mit Hunger und Durst in Verbindung gebracht und die eigentlich nötige Reaktion darauf bleibt aus.

Im weiteren Krankheitsverlauf verlieren die Betroffenen die Fähigkeit, sich aufs Essen zu konzentrieren, Mahlzeiten zu initiieren und fortzusetzen. Apraxie und Agnosie gefährden die Selbstständigkeit; der Gebrauch von Besteck, Essen und Trinken werden regelrecht verlernt. Essen wird nicht mehr als solches wahrgenommen, nicht essbare Gegenstände werden in den Mund geschoben, massive Verhaltensstörungen beeinträchtigen die Mahlzeiten und fordern enorme Aufmerksamkeit und Zuwendung durch Pflegepersonen.

In fortgeschrittenen Krankheitsstadien kommt es häufig zu Schluckstörungen, das Essen verbleibt im Mundraum, ohne geschluckt zu werden, fällt wieder aus dem Mund oder wird ausgespuckt, schliesslich werden angereichte Speisen völlig abgelehnt. Pflegeheimbewohner mit fortgeschrittener Demenz haben zu einem sehr grossen Teil schwerste Essprobleme, die dann mit einer nur noch kurzen Lebenserwartung einhergehen.

Neben den demenzspezifischen Symptomen und Problemen können Menschen mit Demenz wie andere ältere Menschen natürlich auch von weiteren altersbegleitenden Beeinträchtigungen betroffen sein, die die Ernährung erschweren und die Entstehung einer Mangelernährung begünstigen wie beispielweise Kaustörungen, Depressionen, akute und chronische Begleiterkrankungen mit Multimedikation.

Der erste Schritt für sinnvolle Interventionsmassnahmen ist die detaillierte Erfassung der Ernährungssituation (Tabelle 2). Wie ist der Ernährungszustand? Welche Schwierigkeiten gibt es beim Essen und Trinken? Welche Vorlieben und Bedürfnisse hat die betroffene Person? Dabei ist generell zu bedenken, dass Menschen mit Demenz in ihrer Wahrnehmung und Mitteilungsfähigkeit mehr oder weniger eingeschränkt sind und daher meist Angehörige und Pflegepersonen als wichtige Informationsquelle hinzugezogen werden müssen.

In aktuellen Leitlinien wird speziell auch bei Menschen mit Demenz ein Screening auf Mangelernährung in regelmässigen Abständen (alle 3 – 6 Monate) empfohlen [14, 15]. Die Kurzform des Mini Nutritional Assessment (MNA), die dafür für ältere Menschen insgesamt entwickelt wurde, ist auch für Demenzpatienten geeignet. Neben den üblichen Screening-Parametern BMI, Gewichtsverlust, geringe Essmenge und akute Erkrankungen werden mithilfe eines kurzen, standardisierten Fragebogens eingeschränkte Mobilität und psychische Beeinträchtigungen als Risikofaktoren erfasst [16, 17]. Bei positivem Screening muss sich eine detailliertere Erfassung der Situation, ein Assessment, anschliessen, aus dem sich dann angemessene Massnahmen ableiten lassen.

Neben der Befragung der Betroffenen und ihrer Angehörigen kann im institutionellen Umfeld eine aufmerksame Beobachtung der Mahlzeiteneinnahme aufschlussreich sein, um Schwierigkeiten beim Essen und Trinken, aber auch Gewohnheiten, Vorlieben und individuelle Bedürfnisse unmittelbar zu erkennen. Problematisches Essverhalten demenz-kranker Menschen kann im Rahmen des Assessments mit standardisierten Fragebögen differenziert erfasst werden, um daraus gezielte Unterstützungsangebote ableiten zu können. Tabelle 3 zeigt beispielhaft die deutsche Übersetzung der Blandford Scale [18].

Die verzehrte Nahrungsmenge lässt sich mit einfachen Tellerprotokollen schnell und einfach erheben. Über mehrere Mahlzeiten und Tage wird der verzehrte Anteil des Angebots in Viertelportionen eingeschätzt, um so einen groben Überblick über die Essmenge und das Ausmass möglicher Defizite zu gewinnen (Abbildung 2). Ebenso wichtig ist es, bestimmte Gewohnheiten, Bedürfnisse, Vorlieben und Abneigungen in Erfahrung zu bringen, die häufig auch durch die Biografie geprägt sind und Ansatzpunkte für ein individualisiertes Essensangebot liefern, das Akzeptanz findet.

Im Lauf der Erkrankung ist zudem eine enge Überwachung und Dokumentation des Körpergewichts sinnvoll, um möglichst frühzeitig Gewichtsveränderungen wahrzunehmen und angemessene Gegenmassnahmen ergreifen zu können. Bei Personen mit Demenz sollte das Gewicht mindestens monatlich bestimmt werden, solange dies klinisch angemessen ist.

Bei geringer Essmenge und einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust müssen die zugrunde liegenden Ursachen, die im Rahmen des Assessments neben den unmittelbaren Ernährungsaspekten ebenfalls systematisch erfasst wurden, weitestgehend beseitigt werden.

An erster Stelle steht dabei die adäquate Therapie vorhandener Begleiterkrankungen (z. B. Infektionen, Depressionen, gastrointestinale Störungen), die einerseits Appetit und Essmenge beschränken und andererseits den Bedarf an Energie und Nährstoffen erhöhen. Ein besonderes Augenmerk verdient in diesem Zusammenhang die Medikamentenverordnung, die möglichst wenig unerwünschte Auswirkungen auf die Ernährung haben soll. Sowohl eine Reduktion der Medikamentenanzahl und Austausch von Medikamenten mit Nebenwirkungen wie Anorexie, Geschmacksveränderungen, Xerostomie, Übelkeit oder Somnolenz während der Mahlzeiten als auch die Dosierung und der Zeitpunkt der Einnahme sind dabei zu bedenken.

Weiterhin elementar für die Ernährung ist die Beseitigung vorhandener Probleme im Mund- und Zahnbereich. Neben zahnärztlicher Behandlung sind sorgfältige Mundpflegemassnahmen vor allem auch zur Vorbeugung von Kauproblemen wichtig.

Weitere Beispiele möglicher Ursachen von Mangelernährung und Anregungen zu deren Beseitigung beziehungsweise Kompensation sind in Tabelle 4 zusammengestellt.

Generell sind Interventionen jedoch nur angezeigt, solange sie klinisch angemessen sind. Ist eine Massnahme mit beträchtlichen Belastungen verbunden (z. B. eine komplexe Zahnbehandlung oder ein grösserer chirurgischer Eingriff bei einem sehr gebrechlichen Patienten mit fortgeschrittener Demenz), müssen Belastung und Risiken sorgfältig mit dem erwarteten Nutzen abgewogen werden.

Demenzkranke Menschen sollen so lange wie möglich selbstständig essen und trinken und dabei so gut wie möglich unterstützt werden. Die üblichen Massstäbe und Ansprüche an ein angemessenes Verhalten bei Tisch müssen dabei oft über Bord geworfen werden. Fingerfood, farbiges und kontrastreiches Geschirr und eine übersichtliche Anordnung der nötigen Gegenstände auf dem Tisch können selbstständiges Essen unterstützen.

Leise Musik, intensive appetitliche Essensgerüche und eine insgesamt entspannte Stimmung können neben attraktiven Speisen zum Essen anregen. Feste Essenszeiten, feste Plätze und Rituale geben Struktur und sind generell ebenfalls förderlich. Störungen und Ablenkungen während der Mahlzeiten durch zeitgleiche andere Handlungen sollten dagegen möglichst unterbleiben.

Mit Fortschreiten der Krankheit steigt der Betreuungs- und Hilfebedarf beim Essen und Trinken, und es wird zunehmend individualisierte Unterstützung benötigt, die sich einfühlsam an den vorhandenen Fähigkeiten und spezifischen Problemen orientiert. Anfangs reicht möglicherweise ein Gegenüber, das die einzelnen Tätigkeiten schrittweise vormacht und erklärt und zum Essen und Trinken ermuntert, in späteren Krankheitsstadien muss der Essvorgang durch Führen der Hand bis zum Essenanreichen unterstützt werden. Eine positive, personenzentrierte Beziehungsgestaltung mit einer begrenzten Anzahl von Betreuungspersonen ist dabei zentral, da Beziehungen zu Angehörigen und Pflegepersonal insgesamt besonders wichtig für das Wohlbefinden sind. Pflegende müssen sich ganz auf die demenzkranke Person einstellen und möglichst viel Selbstständigkeit zulassen. Ein aufdrängendes Verhalten irritiert und löst eher ablehnende Reaktionen aus [19].

Sowohl professionell Pflegende als auch pflegende Angehörige sollten die nötige Kompetenz zur Unterstützung und förderlichen Gestaltung der Mahlzeiten durch geeignete Schulungsprogramme erwerben. Auch geschulte Hilfskräfte und ehrenamtliche Helfer können angesichts angespannter Personalverhältnisse bei der Ernährung unterstützen.

Bei unzureichender Ernährung durch übliche Lebensmittel kann die Energie- und Nährstoffversorgung mit bilanzierter Trinknahrung verbessert werden. Positive Effekte auf Körpergewicht und BMI sind auch bei Personen mit Demenz gut belegt, sodass Trinknahrung zur Verbesserung des Ernährungszustands bei ungenügender Ernährung klar empfohlen wird [14, 15]. Die Effekte von Trinknahrung auf kognitive und körperliche Funktionen wurden deutlich seltener und mit uneinheitlichen Ergebnissen untersucht. Auch medizinische Spezialnahrung, die speziell für Demenzpatienten entwickelt und bei leichten kognitiven Beeinträchtigungen beziehungsweise in Anfangsstadien der Demenz untersucht wurde, zeigt in dieser Hinsicht keine überzeugenden Effekte [8] und kann daher nicht generell empfohlen werden. Da unerwünschte Nebenwirkungen jedoch sehr unwahrscheinlich und positive Langzeiteffekte durchaus möglich sind, kann ihr Einsatz im Einzelfall bei voraussichtlich guter Compliance durchaus erwogen werden. Generell sollte eine bedarfsgerechte Nährstoffversorgung jedoch vorrangig durch eine abwechslungsreiche Ernährung gewährleistet werden (siehe oben Kapitel «Ernährungsempfehlungen für Personen mit Demenz»).

Nach wie vor gibt es auch bei bereits bestehender Demenz trotz zahlreicher Interventionsstudien für keinen der untersuchten Nährstoffe – meist Vitamin E, B-Vitamine und mehrfach ungesättigte Fettsäuren – überzeugende Evidenz, dass eine Supplementierung den kognitiven Abbau verlangsamen oder gar die Kognition verbessern könnte. Auch die Supplementierung sonstiger Nahrungsinhaltsstoffe, z. B. Curcumin, Phosphatidylserin oder Carnitin, erbrachte bisher nicht den gewünschten Erfolg.

Nährstoffsupplemente werden daher auch zur Korrektur kognitiver Beeinträchtigungen nicht empfohlen, es sei denn, es liegt ein Nährstoffmangel vor. Dies kann bei Personen mit Demenz durch eine anhaltend einseitige Ernährung oder auch in Verbindung mit Absorptionsstörungen oder erhöhter Ausscheidung bei gastrointestinalen Krankheiten durchaus der Fall sein. Im Verdachtsfall sollten Nährstoffdefizite durch entsprechende Blutuntersuchungen abgeklärt und gegebenenfalls durch Supplementierung ausgeglichen werden.

Wenn die oben genannten nichtinvasiven Massnahmen nicht zu einer bedarfsdeckenden Ernährung führen, stellt sich häufig die schwierige und konfliktreiche Frage einer künstlichen Ernährung. Einerseits kann sie die Energie- und Nährstoffversorgung sichern, andererseits ist sie ein invasiver Eingriff, der Belastungen mit sich bringt und mit Komplikationen verbunden sein kann.

Folgende Fragen können für den Entscheidungsprozess hilfreich sein:

In jedem Einzelfall sind potenzieller Nutzen und mögliche Risiken einer künstlichen Ernährung mit allen an der Versorgung Beteiligten sorgfältig abzuwägen. Leitend muss dabei der (mutmassliche) Wille des Erkrankten sein.

Generell ist eine Sondenernährung nur dann gerechtfertigt, wenn sich für den Betroffenen dadurch eine realistische Perspektive verbesserter Lebensqualität eröffnet. Dies kann vor allem in frühen und mittleren Krankheitsstadien zur Bewältigung einer Krisensituation mit deutlich ungenügender oraler Nahrungsaufnahme der Fall sein, wenn der Energie- und Nährstoffbedarf nicht durch andere Massnahmen gedeckt werden kann und die geringe Zufuhr hauptsächlich durch potenziell reversible Ursachen bedingt ist, wie beispielsweise zur Überwindung einer schweren Infektion oder Überbrückung einer Zeit schwerer Appetitlosigkeit bis zum Wirkungseintritt antidepressiver Medikation. In den gleichen Situationen kann auch eine parenterale Ernährung sinnvoll sein, wenn Sondenernährung kontraindiziert ist oder nicht toleriert wird [14, 15].

Wird eine PEG-Sonde als mögliche Intervention in Erwägung gezogen, sollten vorher konkrete Ziele mit überprüfbaren Kriterien für den Behandlungserfolg definiert werden, zum Beispiel Stabilisierung des Gewichts, Verbesserung der Vigilanz oder Reduktion von herausforderndem Verhalten. Im Verlauf müssen die Behandlungsziele dann regelmässig mit der aktuellen Situation abgeglichen werden.

Im Zweifelsfall kann ein zeitlich begrenzter Ernährungsversuch Klärung bringen, der aus medizinischer Perspektive jederzeit beendet werden kann, wenn kein Nutzen mehr festgestellt oder erwartet wird.

Bei schwerer Demenz wird eine künstliche Ernährung generell nicht empfohlen. Erfahrungsgemäss profitieren Demenzkranke in stark reduziertem Allgemeinzustand nur selten von einer Sondenernährung, und auch die vorliegenden Ergebnisse prospektiver Beobachtungsstudien lassen bei fortgeschrittener Demenz im Hinblick auf das Mortalitätsrisiko keinen Nutzen erkennen [20]. In den allermeisten Fällen stellt sorgsames, bedürfnisgerechtes Essenreichen im finalen Stadium der Demenz die beste Möglichkeit der Ernährung dar. Letztlich sollte das Ablehnen von Nahrung auch bei einwilligungsunfähigen Menschen, nach Ausschluss von pflegerischen und medizinischen Ursachen, als Willensäusserung akzeptiert werden.