Extraintestinale Manifestationen bei chronisch entzündlichen Darmkrankheiten

Chronisch entzündliche Darmkrankheiten (CED) beinhalten die beiden Hauptkrankheiten Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa. Die CED manifestiert sich normalerweise zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, sie kann aber einerseits bei sehr jungen Personen als auch im späteren Alter auftreten [1]. Die Colitis ulcerosa ist etwas häufiger als der Morbus Crohn. Sowohl der Morbus Crohn als auch die Colitis ulcerosa treten in Nordeuropa und in Nordamerika deutlich häufiger auf als in anderen Regionen der Welt. Beide Krankheiten werden jedoch auch zunehmend in Regionen wie Asien und Afrika diagnostiziert. Der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa haben viele Gemeinsamkeiten, sie unterscheiden sich aber auch in wesentlichen Punkten: Einerseits kann die Entzündung beim Morbus Crohn im gesamten Gastrointestinaltrakt angetroffen werden (jedoch bevorzugt am Übergang vom terminalen Ileum zum Zökum), andererseits ist die Entzündung transmuraler Natur und teilweise mit Granulomen in der Histologie assoziiert. Diese Granulome sind zwar pathognomonisch, werden aber eher selten in Biopsien gefunden. Deshalb ist die Diagnosestellung für Pathologinnen und Pathologen immer wieder eine Herausforderung. Für die Diagnose eines Morbus Crohn werden verschiedene Faktoren zusammengezogen wie die Klinik, die Lokalisation der Entzündung (dargestellt in Endoskopien oder in Bildgebungen), die Histologie und das Labor [2]. Demgegenüber ist die Entzündung bei der Colitis ulcerosa auf die Mukosa des Dickdarms beschränkt und weist eine vom Rektum ausgehende kontinuierliche Ausbreitung nach proximal aus. Man unterscheidet drei Formen der Colitis ulcerosa, nämlich die Proktitis, die linksseitige Kolitis und die Pankolitis [3].

Bei den CED können neben dem Gastrointestinaltrakt auch andere Organsysteme befallen sein. Diese Manifestationen werden dann extraintestinale Manifestation (EIM) genannt und machen die CED zu einer Systemkrankheit. Die häufigsten EIM beinhalten rheumatologische (zum Beispiel axiale Arthropathie, periphere Arthropathie), ophthalmologische (Uveitis, Episkleritis), dermatologische (Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum) und hepatobiliäre Erkrankungen (primär sklerosierende Cholangitis). Es können prinzipiell jedoch alle Organsysteme betroffen sein. Die EIM werden bei 6 bis 47 Prozent der Patientinnen und Patienten mit CED beschrieben. Das Auftreten von EIM kann wesentlich zur Morbidität und Mortalität bei Personen mit CED beitragen [4–7]. Eine Zusammenfassung der wichtigsten EIM, der Prävalenz und der (lokalen) Therapien findet sich in Tabelle 1.

Die Diagnosen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa werden in der Schweiz leider immer noch viel zu spät gestellt. In einer in der Schweiz durchgeführten Studie – der sogenannten «Schweizerischen IBD Kohortenstudie» – wurde die diagnostische Verzögerung bei Morbus-Crohn- und Colitis-ulcerosa-Patientinnen und -Patienten untersucht [8]. Im Durchschnitt vergehen zwischen dem Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnose der Krankheit beim Morbus Crohn neun Monate und bei der Colitis ulcerosa vier Monate. Die Diagnose der Colitis ulcerosa erfolgt schneller, da diese sich initial häufiger mit dem Alarmsymptom Blut im Stuhl präsentiert. Morbus-Crohn-Patientinnen und -Patienten auf der anderen Seite klagen eher über abdominale Schmerzen und Durchfälle. Die verzögerte Diagnosestellung kann aber auch sehr lang sein. Bei einem Viertel der Personen mit Morbus Crohn dauert es über 24 Monate bis zur Diagnose und bei einem Viertel der Colitis-ulcerosa-Betroffenen mehr als 12 Monate. Die verzögerte Diagnosestellung kann relevant sein. In einer Studie der Schweizerischen IBD-Kohorte konnte nämlich gezeigt werden, dass bei Patientinnen und Patienten mit einer verzögerten Diagnosestellung häufiger Komplikationen im weiteren Verlauf auftreten können [9]. Diese diagnostische Verzögerung von CED ist auch deshalb wichtig, weil sich teilweise bereits vor der Diagnose der CED EIM zeigen können (Abbildung  1). So können bei einem Viertel der Patientinnen und Patienten bereits mehrere EIM auftreten, bevor die Diagnose der CED gestellt wird [10]. Deshalb ist es wichtig, dass bei Auftreten solcher Manifestationen in der hausärztlichen, aber auch in der dermatologischen, ophthalmologischen und rheumatologischen Praxis an die Differenzialdiagnosen eines Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa gedacht wird. Dies insbesondere bei gleichzeitigem Auftreten von Durchfällen oder abdominellen Schmerzen mit der EIM.

Typische CED-assoziierte EIM befallen vor allem die Gelenke, die Augen, die Haut oder die Leber. Diese können entweder parallel zur Darmentzündung verlaufen (z. B. periphere Arthritis, Erythema nodosum, orale Aphten) oder aber unabhängig davon (Pyoderma gangraenosum, Uveitis, Spondylarthropathien und primär sklerosierende Cholangitis). Vergleiche hierzu auch Abbildung 2 (EIM Factsheet). Weitere seltenere EIM beinhalten nicht CED-spezifische autoimmune Krankheiten wie Schilddrüsenkrankheiten, hämolytische Anämie, Vitiligo und insulinabhängiger Diabetes mellitus, die bei CED-Betroffenen gehäuft vorkommen. Es können aber auch Komplikationen von CED auftreten wie Osteopathien, Nephrolithiasis oder thromboembolische Ereignisse. Diese werden nicht zu den klassischen EIM gezählt. Die meisten Patientinnen und Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, die an einer solchen EIM leiden, zeigen einen extensiven Befall des Kolons und haben häufig auch eine positive Familienanamnese für CED. Im Folgenden werden die typischen EIM behandelt.

Wie vorgängig erwähnt, werden verschiedene rheumatologische EIM bei Patientinnen und Patienten mit CED beschrieben. Die Europäische Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Vereinigung (ECCO) hat hierzu soeben eine neue Guideline veröffentlicht [11].

Arthritis und Arthropathie
Es werden die i) nicht axiale und die ii) axiale Arthritis unterschieden.

Nicht axiale Arthritis: Die Diagnose einer mit CED-assoziierten, nicht axialen Arthritis und Arthropathie ist eine klinische Diagnose, die sich auf charakteristische Eigenschaften stützt nach Ausschluss anderer spezifischer Formen der Arthritis. Eine Einteilung wurde durch die Oxfordgruppe vorgeschlagen, die jedoch nicht immer den klinischen Alltag widerspiegelt [12]. Die Unterscheidung wird durch die Unterschiede der genetischen Dispositionen gestützt. Der Typ I ist eine akute, selbstlimitierende (Dauer <10 Wochen), pauciarticuläre (<5 Gelenke betreffend) Arthropathie der grossen Gelenke. Die betroffenen Gelenke entsprechen vor allem die Gewicht tragenden Gelenke einschliesslich Knöchel, Knie, Hüfte, Handgelenke, Ellenbogen und Schultern. In der klinischen Untersuchung präsentieren sich schmerzhafte empfindliche geschwollene Gelenke. Solange keine alternative Diagnose vermutet wird, ist eine Aspiration von Gelenksflüssigkeit nicht notwendig. Als Differenzialdiagnose kommen unter anderem Osteoarthritis, septische Arthritis, Pyrophosphatarthropathie, eine gleichzeitige rheumatoide Arthritis oder gelegentlich Gicht infrage. Wenn nur ein Hüftgelenk betroffen ist, sollte die Steroid-induzierte Osteonekrose differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden.

Der Typ II hingegen ist eine polyartikuläre Arthropathie und betrifft die kleinen Gelenke. Die Symptome können für Monate bis Jahre persistieren. Während der Typ I im Rahmen der Aktivität der CED auftritt, ist der Typ II grösstenteils unabhängig von der zugrunde liegenden CED [12]. Die Prävalenz der nicht axialen Typ-II-Arthritis beträgt zwei bis vier Prozent bei Patientinnen und Patienten mit CED. Häufig sind die kleinen Gelenke beider Hände im Sinne einer symmetrischen Arthropathie befallen. Die Schmerzen sind in der Regel nicht proportional zu den Zeichen der Arthritis. Sie besteht im Allgemeinen für Monate oder Jahre und steht nicht im Zusammenhang mit der Aktivität der CED. Sie kann nach einer Kolektomie bestehen bleiben und auch nach einer Ileopouchanastomose beginnen. Als Differenzialdiagnose kommen die Osteoarthritis, aber auch Nebenwirkungen der Therapie wie der Steroid-induzierte Pseudorheumatismus, der nach einem Absetzen nach langjähriger Steroidtherapie häufig auftritt (Mesalazin, Azathioprin-induzierte Arthropathien oder ein durch Infliximab hervorgerufenes Lupus-ähnliches Syndrom), infrage.

Axiale Arthritis: Zu der axialen Arthritis werden die Sakroiliitis und die ankylosierende Spondylitis gezählt. Beide Krankheiten treten bei zwei bis sechs Prozent der Patientinnen und Patienten mit CED auf [13]. Die axiale Arthritis tritt häufiger bei Morbus-Crohn-Betroffenen auf. Zudem sind Frauen und Personen mit einer Kolonbeteiligung häufiger betroffen (4, 12, 14). Die axiale Arthritis wird mittels konventioneller rheumatologischer Diagnostik gestellt und wird durch charakteristische radiologische Veränderungen gestützt, wobei die Magnetresonanztomographie am sensitivsten ist. Obwohl HLA-B27 bei der Colitis ulcerosa und Morbus Crohn-assoziierten axialen Arthritis überrepräsentiert ist, hat es keinen diagnostischen Wert.

Sacroiliitis: Eine asymptomatische Sacroiliitis ist bei bis zu 50 Prozent der IBD-Patientinnen und -Patienten radiologisch nachweisbar. Eine symptomatische Sacroiliitis ist durch Gesässschmerzen nach längerem Sitzen oder Liegen, die sich bei Bewegung verbessern, gekennzeichnet. Hinweisend können bei der klinischen Untersuchung Schmerzen bei beidseitigem Druck auf das Becken sein.

Ankylosierende Spondylitis: Gemäss den modifizierten Rom-Kriterien ist die ankylosierende Spondylitis durch chronisch entzündliche Rückenschmerzen (in der Nacht und in Ruhe, gebessert durch Bewegung), Morgensteifigkeit, eingeschränkte Flexion der Wirbelsäule und in späteren Stadien eine reduzierte Ausdehnung des Thorax gekennzeichnet. Meist treten diese Symptome vor dem 30. Lebensjahr auf. Konventionelle radiologische Aufnahmen sind in frühen Stadien der Erkrankung meist unauffällig. Spinale computertomographische Aufnahmen sind sensitiver als konventionelle Röntgenaufnahmen. Der Goldstandard ist jedoch die Magnetresonanztomographie, in der entzündliche Veränderungen nachgewiesen werden können, noch bevor Knochenläsionen auftreten. In fortgeschrittenen Stadien können Blockwirbel, randständige Syndesmophyten und Knochenproliferationen mit Ankylos auftreten. Durch diese Veränderungen entsteht dann die sogenannte «Bambuswirbelsäule». Eine Assoziation mit HLA-B27 ist bei bis zu 75 Prozent der Patientinnen und Patienten mit axialer Arthritis nachweisbar. Diese Assoziation ist jedoch nicht so häufig wie bei Personen mit ankylosierender Spondylitis ohne zugrunde liegende CED. HLA-B27 positive Patientinnen und Patienten scheinen ein erhöhtes Risiko zu tragen, eine ankylosierende Spondylitis zu entwickeln. Die axiale Arthropathie besteht unabhängig von spezifischen Genen der chronisch entzündlichen Krankheiten wie dem NOD-Gen.

Die Behandlung einer mit CED assoziierten Arthritis und Arthropathie ist hauptsächlich empirisch und sollte sich am Schweregrad der Symptome und der Assoziation mit der Aktivität der zugrunde liegenden CED orientieren. Die Behandlung der Typ-I-Arthritis orientiert sich an der Behandlung der zugrunde liegenden CED, da der Krankheitsverlauf eng mit der Aktivität dieser verknüpft ist. Zur Verwendung kommen Steroide, Immunmodulatoren und TNF-Antikörpertherapien [15, 16]. Da diese Form der Arthritis selbstlimitierend ist, zeigen sich die Symptome meist nach spätestens zehn Wochen rückläufig [12]. Zur Linderung der Symptome kommen zusätzlich Physiotherapie und Ruhigstellung zur Anwendung. Als analgetische Therapie kommen COX-2-Inhibitoren (und NSAR) zum Einsatz. Es ist zu beachten, dass insbesondere NSAR, wenn überhaupt, nur über einen kurzen Zeitraum verwendet werden sollen, da NSAR einen Schub der CED auslösen können [17]. Zusätzlich können Sulfasalazine zu einer Verbesserung der Symptome führen [18]. Symptomatische Schmerzlinderung kann durch Ruhe und Physiotherapie erreicht werden. Des Weiteren kann eine Steroidinjektion in die am stärksten betroffenen Gelenke versucht werden, was jedoch meist nur eine temporäre Linderung der Beschwerden verschafft.

Da die Symptome bei der Typ-II-Arthritis über Jahre persistieren können, ist häufig eine Langzeitbehandlung indiziert. Zur Verwendung kommt Sulfasalazin oder auch bei schwereren Verlaufsformen Methotrexat (MTX) und systemische Steroide. In einigen Studien konnte auch ein beeindruckender Effekt einer TNF-Hemmer-Therapie mit Infliximab (IFX) gezeigt werden [19, 20].

Bei der Behandlung der axialen Arthritis spielt intensive Physiotherapie eine entscheidende Rolle. Die Hauptstützen der medikamentösen Therapie bleiben jedoch NSAR (die aber restriktiv eingesetzt werden sollen) [15]. Sulfasalazin, Methotrexat und Azathioprine sind nur mässig effektiv bei der ankylosierenden Spondylitis (AS) mit axialer Symptomatik. In therapierefraktären Fällen können TNF-Antikörper eingesetzt werden [21].

Die Prävalenz von verschiedenen Hautbeteiligungen im Rahmen einer CED wird zwischen 2 und 34 Prozent angegeben [22]. Die Diagnose einer Hautmanifestation bei CED ist eine klinische Diagnose, basierend auf ihren charakteristischen klinischen Merkmalen und dem Ausschluss anderer spezifischer Hauterkrankungen [11]. Die häufigsten Hautbeteiligungen umfassen Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum und die aphtöse Stomatitis.

Erythema nodosum: Das Erythema nodosum tritt meist während aktiver Phasen der CED auf und ist durch schmerzhafte, erhabene rötlich-violette Knoten häufig im Bereich der Schienbeine charakterisiert. Personen mit Morbus Crohn (10 bis 15 Prozent) sind häufiger betroffen als solche mit Colitis ulcerosa (drei bis zehn Prozent) [11, 23, 24]. Bei der Therapie des Erythema nodosum steht die Behandlung der zugrunde liegenden CED im Vordergrund. Dabei kommen Steroide zum Einsatz, in schwereren oder bei steroidrefraktären Fällen kann eine immunmodulatorische Therapie oder eine TNF-Hemmer-Therapie mit Infliximab oder Adalimumab, allein oder in Kombination, diskutiert werden [11].

Pyoderma gangraenosum : Den Hautläsionen des Pyoderma gangraenosum geht häufig ein Trauma voraus, das auch viele Jahre zurückliegen kann. Das Pyoderma gangrenosum kann am ganzen Körper auftreten, meist, wie auch im Falle des Erythema nodosum, im Bereich der Schienbeine oder auch an angrenzenden Bereichen von Stomata. Es ist eine Ausschlussdiagnose und wird womöglich häufig fehldiagnostiziert. Das Pyoderma gangrenosum ist mit ein bis zwei Prozent sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa deutlich seltener anzutreffen als das EN. Da das Pyoderma gangraenosum invalidisierend sein kann, sollte das primäre therapeutische Ziel eine schnelle Heilung sein. Kern der Behandlung ist eine effektive Immunsuppression. Am häufigsten kommen dabei hochdosierte systemische Steroide zum Einsatz (0,5 bis 2 mg/kg/d). Bei steroidrefraktären Fällen werden intravenöses Ciclosporin oder Tacrolimus verwendet [11, 25, 26, 27]. Seit der Einführung einer TNF-hemmenden Therapie mit Infliximab haben sich neue Möglichkeiten für eine effektive Therapie des Pyoderma gangrenosum ergeben. In einer ersten randomisierten, placebokontrollierten Multicenter-Studie liess sich ein klinisches Ansprechen von insgesamt 69 Prozent nach vier- und sechswöchiger Behandlung mit 5 mg/kg intravenösem IFX erreichen, 21 Prozent waren bei Woche sechs in kompletter Remission [27].

Aphtöse Stomatitis: Die aphtöse Stomatitis ist bei zehn Prozent der Morbus-Crohn- und vier Prozent der Colitis-ulcerosa-Patientinnen und -Patienten anzutreffen, in einer Schweizer Kohortenstudie war sie mit einer Gesamtprävalenz von 7,4 Prozent die am zweithäufigsten anzutreffende EIM [4]. Bei der aphtösen Stomatitis kann eine Behandlung der CED erfolgreich sein. Zur symptomatischen Therapie kann zwei Prozent Lidocain-Gel verwendet werden. Zusätzlich kann eine topische Steroidtherapie mit 0,1 Prozent Triamcinolon-Paste oder 0,5 mg / 5 ml Dexamethason-Mundspülung oder auch eine topische antientzündliche Therapie mit fünf Prozent Amlexanox-Paste zu einer verbesserten Heilung führen [28].

Sweet-Syndrom: Das Sweet-Syndrom wird in einigen Arbeiten ebenfalls als EIM bei CED beschrieben [29, 30]. Es gehört zu den akuten neutrophilen Dermatosen, zu denen auch das PG zählt, es kann jedoch durch das Aussehen, die Verteilung und die histologischen Merkmale unterschieden werden. Es besteht eine Prädilektion für Personen mit einer Kolonbeteiligung (100 Prozent), Personen mit anderen EIM (77 Prozent) und Frauen (87 Prozent). Die Hautveränderungen gehen meist (67–80 Prozent) mit aktiver Krankheitsaktivität einher, jedoch können diese auch bei 21 Prozent den intestinalen Symptomen vorausgehen [22]. Beim Sweet-Syndrom sind in der Literatur diverse Therapieoptionen beschrieben (u. a. Prednisone p. o., Methylprednisolone i. V., Dapson, Colchizin, Indomethacin, Cyclosporin, TNF-Hemmer, topische Steroide). Als primäre Therapie gelten die topische und systemische Therapie mit Steroiden (0,5–1 mg/kg/d) [31].

Bei Personen mit CED kann es im Verlauf der Erkrankung in vier bis zwölf Prozent zu einer Augenbeteiligung kommen [32]. Am häufigsten sind dabei die Episkleritis und die Uveitis anzutreffen. Die Häufigkeit wird in verschiedenen Kohortenstudien beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa mit drei bis sechs Prozent angegeben [14, 33]. In einer Schweizer Kohortenstudie zeigte sich eine Prävalenz der Uveitis von vier Prozent bei Colitis-ulcerosa- und sechs Prozent bei Morbus-Crohn-Patientinnen und -Patienten [4]. Die Uveitis tritt in Verbindung mit einer CED häufig beidseitig auf und kann sehr langdauernd sein und ist durch verschwommene Sicht, Photophobie, Augen- und Kopfschmerzen gekennzeichnet. Die Episkleritis äussert sich meist durch hyperämische Skleren und ist meist schmerzlos. Die Diagnose kann erst nach Ausschluss einer Uveitis gestellt werden. Als Komplikation eines chronischen Steroidgebrauchs kann es bei bis zu 25 Prozent der Patientinnen und Patienten, die eine Steroiddosis von ≥ 15 mg Prednison über einen Zeitraum von einem Jahr erhalten, zu einem posterioren subkapsulären Katarakt kommen, weshalb bei Personen mit einer Langzeit-Steroidtherapie regelmässige ophthalmologische Kontrollen stattfinden sollten [11].

Die Episkleritis ist meist selbstlimitierend und muss für gewöhnlich nicht spezifisch behandelt werden. Im Vordergrund stehen eine Behandlung der zugrunde liegenden CED zusammen mit einer Analgesie und topische Steroide (32). Bei der Gabe von topischen Steroiden muss streng auf die mögliche Entwicklung von Infektionen, Ulzerationen und Uveitiden geachtet werden.

Bei der Uveitis handelt es sich im Vergleich zur Episkleritis aufgrund des potenziellen Risikos eines Sehverlustes um einen ophthalmologischen Notfall. Die Therapie umfasst üblicherweise eine Kombination aus topischen und systemischen Steroiden. Azathioprin, Methotrexat und TNF-Hemmer sind therapierefraktären Fällen vorbehalten [11].

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine seltene, chronische cholestatische Erkrankung des hepatobiliären Systems, bei der es zu einer Destruktion der intra- und extrahepatischen Gallenwege durch chronische Entzündung und Fibrose kommt. Sie kann unbehandelt zu Leberversagen und Tod führen. Die PSC ist mit einem 10- bis 20-prozentigen Lebenszeitrisiko verbunden, ein cholangiozelluläres Karzinom zu entwickeln [34]. Ein erster Zusammenhang zwischen PSC und IBD wurde erstmals 1965 beschrieben [35]. In einer schwedischen Kohorte von 1500 Patienten mit einer Colitis ulcerosa liess sich eine PSC-Prävalenz von 3,7 Prozent, in einer ungarischen Kohorte eine Prävalenz von 1,6 Prozent nachweisen. 70 Prozent der Personen mit PSC leiden an einer Colitis ulcerosa. Für Morbus Crohn sind niedrigere Prävalenzen von einem bis zwei Prozent beschrieben [4, 14, 18, 36].

In der Vergangenheit wurden verschiedenste Therapieoptionen für die PSC evaluiert. Obwohl der Nutzen nicht gesichert ist, ist aktuell die Therapie der Wahl eine Behandlung mit Ursodeoxycholsäure (UDCA). Es wird in einer üblichen Dosierung von 10 bis 15 mg/kg angewendet.

In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse zeigten sich jedoch keine Hinweise für eine Reduktion des Adenom- oder Kolonkarzinomrisikos durch Anwendung von UDCA [37]. Ob eine Hochdosis-UDCA-Therapie einen Vorteil gegenüber einer niedrigen Dosierung hat, wird kontrovers diskutiert [34]. Es konnte sogar ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer kolorektalen Neoplasie bei Personen mit einer Colitis ulcerosa und PSC mit hochdosierter UDCA-Therapie nachgewiesen werden [38]. Aktuell gibt es keinen sicheren Hinweis für den Nutzen einer TNF-hemmenden Therapie mit Infliximab oder Adalimumab auf den Krankheitsverlauf einer PSC [39]. Auch für die Anwendung von weiteren Therapieoptionen (z. B. Steroide, Cyclosporin, Tacrolimus, Methotrexat) gibt es nur limitierte klinische Erfahrung mit Verbesserung der Leberwerte, aber ohne sichere Hinweise für eine histologische Verbesserung [6]. Eine endoskopische Therapie von dominanten Strikturen kann den langfristigen Verlauf positiv beeinflussen, zusätzlich kann eine orthotrope Lebertransplantation ein gutes Outcome bei Patientinnen und Patienten mit einer PSC im Endstadium ermöglichen [40].

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind chronisch entzündliche Erkrankungen, die nicht auf den Gastrointestinaltrakt beschränkt sind. Zusätzlich können diverse Organsysteme mitbetroffen sein, was die CED zu einer Systemerkrankung macht. Ein frühes Erkennen von EIM ermöglicht eine gezielte Therapie und verringert die Gesamtmorbidität der betroffenen Patientinnen und Patienten. Insbesondere kann eine effektive Erhaltungstherapie das Auftreten von EIM, die eng mit der Krankheitsaktivität der zugrunde liegenden CED verknüpft sind, vermeiden. Bei den Behandlungsstrategien kann vermehrt auf eine Vielzahl von randomisiert-kontrollierten Studien zurückgegriffen werden. Des Weiteren existieren Erfahrungen in der Behandlung von Patientinnen und Patienten, die nicht an einer CED leiden. Neben spezifischen Interventionen bei EIM, die nicht mit der Krankheitsaktivität der CED verknüpft sind, spielt eine anti-inflammatorische oder immunmodulatorische Therapie eine entscheidende Rolle. Zudem gewinnt die Verwendung einer TNF-Hemmer-Therapie in der Behandlung von verschiedenen EIM zunehmend an Bedeutung. EIM sind häufig und bei bis zu 50 Prozent der Patientinnen und Patienten mit einer CED anzutreffen. Bis zu einem Viertel dieser EIM treten vor der Diagnose der CED auf. Unter der Berücksichtigung der langen diagnostischen Verzögerung der CED ist es wichtig, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte sich dieser Assoziation und dieser Chronologie bewusst werden.