Moralischer Stress als negativer Führungsbonus?

Für Kaderärztinnen und -ärzte wird der klinische Berufsalltag nicht leichter. Um gleichzeitig eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung und ökonomische Zielvorgaben zu erreichen, müssen sie häufig in ethischen Spannungsfeldern agieren. Grundsätzlich hat das Patientenwohl Vorrang gegenüber ökonomischem Effizienzstreben und Wirtschaftlichkeitsdruck [1]. Jedoch haben medizinische Entscheidungen stets auch ökonomische Auswirkungen. Dies erzeugt den inneren Druck, ethisch richtige und gleichzeitig unternehmerisch erfolgswirksame Versorgungsentscheidungen zu treffen. Gelingt dies nur unzureichend, kann moralischer Stress (moral distress) entstehen und die Betroffenen psychisch belasten.

Gerade vor dem Hintergrund der anhaltenden Diskussionen zur Kommerzialisierung der Patientenversorgung haben Ärztinnen und Ärzte in betrieblichen Führungspositionen die berufliche Aufgabe, ihren Mitarbeitenden eine versorgungsethische Orientierung zu geben. Die Frage nach der Sinnhaftigkeit des eigenen Tuns ist besonders bei medizinischen Berufen von grosser Bedeutung für die persönliche Arbeitsmotivation, das Betriebsklima und die wertegeprägte Unternehmenskultur des Spitals. Wird das eigene Handeln als im Widerspruch stehend zu berufsethischen und persönlichen Überzeugungen gesehen, kann dies seelisch belastend sein. Dies gilt insbesondere dann, wenn kaum Hoffnung besteht, das eigene moralische Wollen im Klinikalltag umsetzen zu können.

Im Spannungsfeld zwischen den medizinischen und den wirtschaftlichen Zielen der klinischen Patientenversorgung im Spital müssen ärztliche Führungskader stets abwägen, ob Wirtschaftlichkeits- und Produktivitätsoptimierungen zulasten der klinischen Versorgungsqualität umgesetzt werden. Eine Priorisierung wirtschaftlicher Zielvorgaben gegenüber den ärztlich-klinischen Behandlungsanforderungen verlangt von den ärztlichen Entscheidungsverantwortlichen eine kritische ethische Reflexion.

Entscheidungen in den Grauzonen des Spitalalltags zu treffen, bedeutet für ärztliche Führungspersonen oft, bei Zielkonflikten eine anstrengende Suche nach der bestmöglichen Balance zwischen Medizin und Ökonomie auf sich zu nehmen. Dabei stellen sich beispielsweise Fragen wie:

Jede Entscheidung hat ihre Konsequenzen. Wie gehen nun Führungspersonen damit um,

Empirische Daten zum moralischen Stress ärztlicher Führungspersonen in Schweizer Spitälern lagen bisher nicht vor, und auch international ist dieses Themengebiet wenig erforscht. Eine explorativ ausgerichtete wissenschaftliche Studie zum Themenkreis «Ärztliche Führungspersonen und moralischer Stress in Schweizer Spitälern» [2], die voraussichtlich im vierten Quartal 2024 publiziert wird, gibt nun erste Hinweise. Hierbei führte das Medicine & Economics Ethics Lab des Instituts für Medizinethik und Medizingeschichte der Universität Zürich im Jahr 2023 eine schweizweite Onlinebefragung mit 215 ärztlichen Führungspersonen in Spitälern (Akutsomatik) durch.

Die Forschenden waren unter anderem an folgenden Informationen interessiert:

Die Befragung zeigt, dass viele ärztliche Führungspersonen moralischen Stress als Belastung kennen, dieser aber individuell unterschiedlich häufig bzw. stark wahrgenommen wird.

Die Befragten empfanden moralischen Stress insbesondere dann, wenn sie eine stark steigende Arbeitsverdichtung für das Fachpersonal und/oder eine Beeinträchtigung der Patientenversorgung aufgrund von Ressourcenmangel in Kauf nehmen mussten. Auch Performancedruck aufgrund vorgegebener Leistungsmengen-, Budget- und Umsatzplanungen verursachte häufig moralischen Stress.

Als wichtigstes professionelles Prinzip nannten die Teilnehmenden das Wohl der Patientinnen und Patienten, das an erster Stelle ärztlichen Handelns steht. Danach folgten der Einsatz für eine gute Zusammenarbeit aller medizinischen Berufe in der Patientenversorgung, die Behandlung aller Patientinnen und Patienten mit der gleichen Sorgfalt sowie das Erfragen und die Achtung ihres Willens.

Die Umsetzbarkeit professioneller Prinzipien im Spitalalltag schätzten die Teilnehmenden insgesamt als «nur mit Einschränkungen umsetzbar» ein. Am besten umzusetzen sind das Erfragen und die Achtung des Willens der Patientinnen und Patienten und die Behandlung aller Patientinnen und Patienten mit der gleichen Sorgfalt.

Bei allen im Fragebogen vorgeschlagenen professionellen Prinzipien schätzten die Teilnehmenden die persönliche Wichtigkeit für sich selbst höher ein als deren Umsetzbarkeit im Spitalalltag.

Laut Befragung hat moralischer Stress bei ärztlichen Führungspersonen starke Auswirkungen, wenn sie eine grosse Diskrepanz zwischen der Wichtigkeit und der Durchführbarkeit ethischer Prinzipien im Spitalalltag empfinden. Erfahrenere ärztliche Führungspersonen leiden nicht weniger unter moralischem Stress als Kolleginnen und Kollegen mit geringerer Berufserfahrung.

Ein weiteres Ergebnis ist, dass der moralische Stress ärztlicher Führungspersonen nicht zusammenhängt mit der persönlich empfundenen Wichtigkeit professioneller Prinzipien im Spitalalltag. Auch ist diese persönlich empfundene Wichtigkeit professioneller Prinzipien im Spitalalltag nicht abhängig von der Berufserfahrung (Anzahl Berufsjahre), der beruflichen Position, dem Geschlecht, der Form der Spitalträgerschaft oder der Spitalart (Versorgungsniveau).

Als wichtige Auswirkungen von moralischem Stress wurden insbesondere die Demotivation und/oder Entmutigung der nachfolgenden ärztlichen Generation (x̄: 3,18 auf einer Likert-Skala +1 [stimme nicht zu] bis +4 [stimme zu]) sowie die Beeinträchtigung der eigenen Arbeitszufriedenheit (x̄: 2,90) und des eigenen seelischen und/oder körperlichen Wohlbefindens (x̄: 2,86) genannt.

Die Ergebnisse der Studie weisen darauf hin, dass der moralische (Management-)Stress ärztlicher Führungskader in Spitälern ein berufs- und versorgungsethisch relevantes Thema ist. Ist dieses Themenfeld deshalb auch relevant für die unternehmerische Steuerung eines Spitals?

Wenn moralischer Stress als hilfreicher Indikator dafür gesehen würde, dass «etwas nicht stimmt», sollte die berufsethische Positionierung der Ärztinnen und Ärzte und deren Arbeitsbedingungen zum Ausgangspunkt einer medizin- und wirtschaftsethisch geprägten Organisationsentwicklung des Spitalbetriebs werden. Geeignete Lösungsansätze sollten dabei unterstützen können, dass moralische Konflikte ärztlicher Führungspersonen vermieden bzw. minimiert werden.

Verschiedene Fragen sind dann zu stellen:

Diese Fragen mögen derzeit vielleicht unternehmerisch wenig relevant erscheinen. Das könnte sich möglicherweise ändern, wenn nachfolgende Generationen von Ärztinnen und Ärzten ihren Anspruch auf moralische Sinnhaftigkeit der eigenen Berufsausübung (Purpose-Trend) in der klinischen Spitalhierarchie verstärkt einfordern. Dann wird moralischer Stress zu einem strategischen Kernthema für die Spitalleitung.

Wenn sich moralischer Stress aus Sicht der Betroffenen bei der Ausübung ihres anspruchsvollen Berufs negativ auf ihr persönliches Wohlbefinden auswirkt, sollte diese Belastung bei der qualitativen Weiterentwicklung der Spitalversorgung berücksichtigt werden. Ärztinnen und Ärzte werden immer mehr zu einer knappen Ressource im Gesundheitssystem. Die anstrengende berufliche Weiterentwicklung zur ärztlichen Führungsperson sollte für diese Beschäftigtengruppe nicht bedeuten, dass moralischer Stress zum unvermeidbaren Bestandteil ihrer Karriere wird. Zwischen Patientenwohl und Spitalerfolg sollte das Wohl der Ärztinnen und Ärzte nicht vergessen werden.

Ein lösungsorientierter Umgang im Spital mit moralischem Stress kann helfen, die mentale Gesundheit von Ärztinnen und Ärzten mit Managementverantwortung im Klinikalltag zu stärken. Für ärztliche Führungspersonen kann es sinnvoll sein, moralischen Stress als wichtigen Impuls für die Weiterentwicklung der eigenen Führungspersönlichkeit, des Arbeitsfelds und des Spitals zu nutzen. Das ist keine leichte Aufgabe und kann Widerstände hervorrufen. Oder um es mit dem politischen Philosophen Montesquieu (1689–1755) zu sagen: «Für seine Arbeit muss man Zustimmung suchen, aber niemals Beifall.»